若是被误诊为神经病，拿什么自证一般？

神经病的诊断，可能是最为秘密、也最受争议的现代医学手艺之一了。福柯有一个说法是经常被引用的，他认为现代人用理性规训疯癫，试图消弭一切不合理、不睬性、无法理解的工具。那当然不是现代神经病诊断的全数根底。

戴维·罗森汉（David Rosenhan）。他的研究改动了人们关于神经病诊断的看点，也促使美国神经病学协会修改了《精神疾病诊断与统计手册》。

在20世纪心理学史上，有一个影响极为深远的尝试——“罗森汉尝试”。那一尝试基于参与式研究，倾覆性地量疑了现代神经病诊断。现在已经做古的罗森汉（David Rosenhan），曾是斯坦福大学心理学传授，他在20世纪60、70年代为了验证医护人员的诊断能否正确，和其他7名一般人（5男3女）假装成精神疾病患者，在12家区别地域、区别天分的病院参与尝试，最末被“胜利”诊断为神经病人。他的尝试由此引发了人们关于现代神经病诊断才能的量疑。事实什么是一般或神经病人，即使是练习有素的医护人员或神经病学家都不成能给予一个绝对谜底，在有的情状下，以至连“相对谜底”也难以正确地给出。

罗森汉随后完成了论文《神经病院里的一般人》（On Being Sane In Insane Places），并登载在《科学》杂志上，所利用的部门质料来自此次尝试。若是回到其时的汗青中，“罗森汉尝试”也有一个布景是，德国、美国等国度持久受（二战前、二战后初期）优生运动主张的影响，扩展了神经病诊断范畴，招致诊断众多，住在神经病院的人达数十万人。此中德国在处于纳粹主政期间还有20余万人被处决。

片子《飞越疯人院》（1975）剧照。

在差不多半个世纪后，美国记者卡哈兰（Susannah Cahalan）因为被误诊为神经病人，对神经病诊断汗青产生了兴致，特别是留意到了“罗森汉尝试”，而在展开质料（包罗来自罗森汉家人的质料）搜集后却遗憾地发现，罗森汉为了尝试成果现实上伪造了部门质料，有的意愿者以至“查无此人”。卡哈兰十分猜忌，“他那么做是为了改良境遇，仍是只是在操纵本身的有利前提？”然而，罗森汉又确实向世人提醒了一个重要的事实，改动人们对现代神经病诊断的迷思。最末，卡哈兰仍是引用《飞越疯人院》中的一句话：“即便没有发作过，那也是事实。”因为罗森汉描述的其实不断在发作。

卡哈兰将那一切写进新书《The Great Pretender》（意为“伟大的假装者”），国内的中文版主题目翻译则利用了罗森汉当初的论文标题问题《神经病院里的一般人》。

下文经中信出书社受权节选自《神经病院里的一般人》第三章，那部门内容为做者卡哈兰对罗森汉尝试前神经病诊断所做的一种通识梳理、解读。理解了那一段汗青才可能理解存在缺陷的罗森汉尝试为什么有倾覆性的影响。摘编有删省，大小题目由摘编者所取。

原 *** 者 | [美]苏珊娜·卡哈兰

摘编 | 罗东

《神经病院里的一般人》，[美]苏珊娜·卡哈兰 著，赵晓瑞 译，中信出书集团，2021年8月。

一、从与恶魔做交易到“神经病学”

有史料记载以来，人类就不断遭到精神疾病的困扰，但持久以来，我们对其产生的原因却知之甚少。

片子《复仇之日》（1943）剧照。

汗青上对精神疾病做出的阐明次要围绕三个要素展开，即精神（灵魂）、大脑和情状。第一种概念认为，那是一种超天然现象，是神灵或魔鬼把持的间接成果。不外，按照公元前5000年出土的头盖骨，我们晓得，对其最古老的治疗体例之一是在颅骨上钻孔，释放人们认为躲在里面的恶魔。那种做法被称为“钻环术”。另一种消弭心里恶魔的法子是拿孩子或动物来祭奠，与恶魔做交易。早期的印度教徒认为，癫痫就是恶魔加罗希在捣蛋，“加罗希”的字面意思是指“挠你之人”。古希腊人认为，人们发疯是因为寡神发怒或抨击，那种看点也被犹太教和基督教所承担。失往崇奉或变得自傲特殊，“天主就会用疯病来赏罚你”。那是《旧约全书》中对教徒的警告。在《但以理书》中，天主赏罚巴比伦王尼布甲尼撒（“他要让趾高气扬之人变得低微”），让他失往理智，把他酿成了一个语无伦次的野兽，褫夺了他做为人类才有的理性思虑才能。驱魔、仪式性的熬煎，以至绑在火刑柱上燃烧，那些都是驱逐神经病患者心里魔鬼的 *** 。那些他杀未遂者被认为遭到了恶魔的挑唆，会被游街示寡，处以绞刑。

启蒙时代的思惟家摈斥了恶魔附身说，认为神经病长短理性的表达，是理智显现问题而产生的一个副感化。勒内·笛卡儿认为，精神（灵魂）长短物量的，从底子上来说是理性的，与我们身体的物量存在判然不同。罗伊·波特曾在《疯狂简史》一书中写道，那种思虑明显带有宗教性量，但那种二分法至少让发疯成了“哲学和医学研究中明白合法的研究对象”。

1808年德国医生约翰·克里斯蒂安·赖尔缔造了一个词，那类研究才有了定名——“神经病学”。那门新的医学专业（赖尔曾说，那个专业只会吸引那些思惟最超前的从业者）将会治疗精神和大脑、身体和灵魂等方面的疾病，也就是如今所说的“整体疗法”。赖尔曾写道：“我们永久无法找到地道的精神性疾病以及地道的化学或机械疾病。它们只是整体的一部门。”他其时提出的原则对今天仍然有用。好比：“从精神疾病是遍及存在的”，“我们应该用人道的体例看待别人”，“从业者应该是精神医师，而不是哲学家或神学家”。

赖尔提出的神经病学理念并没有阻遏良多医生舍弃陆续探索“神经病病灶”。他们想晓得：神经病产生的原因到底是什么？只要一方面仍是多方面的原因？会不会是遭到了情状的影响？仍是只和我们头骨中的器官有关系？异化者（神经病学家）起头把身体当成治疗的对象，期看神经病能被别离出来针对性地治疗，由此创建了一些非常惧怕的治疗体例，好比扭转椅（发明者是查尔斯·达尔文的祖父伊拉斯谟斯·达尔文）会让患者头晕目眩、吐逆不行，以至陷进昏迷。还有“惊澡”，即地板突然下沉，把患者扔进冷水中，把神经病“惊出人体”。虽然那些做法非常残暴，但也算是一种前进，至少我们不再把病因回结为魔鬼了。

《神经病院里的一般人》原版（Grand Central Publishing出书社，2019年）书封。

二、来自梅毒研究的打破

本杰明·拉什是一位早期的神经病学家，曾签订过《独立宣言》。他认为，神经病的病灶就在大脑的血管里。为此，他想象出了一些疯狂的治疗 *** ，包罗“沉着椅”（那是史上最虚假的告白宣扬），那是一种让人失往觉得的惧怕安装，病人被绑在椅子上，头上方放着一个木盒子，用来削减 *** 、限造活动、削减大脑供血。因为病人被绑数月之久，他们最初不能不调整椅子，在座位上钻一个大孔做为马桶来用。神经病人不但是被人们漠视了，他们还被熬煎和凌虐。神经病被看做异类，他们天然会成为被公开凌虐的对象。

片子《飞越疯人院》（1975）剧照。

显微镜的发明让人们能够从细胞层面详尽勾勒出大脑和神经系统的轮廓。1874年，德国内科医生卡尔·韦尼克明白指出，大脑中的某个区域一旦遭到损坏，就会让人失往理解话语的才能，那种症状也被称为“韦尼克失语症”。1901年，爱罗斯·阿尔茨海默博士在法兰克福治疗了一位患有严酷神经病和老年痴呆的51岁老妇人。1906年，那位老妇人病逝之后，阿尔茨海默翻开了她的头骨，发现本来她的疾病是斑块堆积所致。病变血小板看上往就像成串的松软奶酪，互订交织，杂乱不胜。但是，我们能据此认为，她的神经病只是由斑块堆积那一个原因形成的吗?

更大的打破来自对梅毒的研究。梅毒是大约公元1400年显现的一种疾病，如今已经被人忘记（虽然时而会再次显现在公家视野）。西方汗青文化名人中疑似患有梅毒的大有人在，好比文森特·凡高、奥斯卡·王尔德、弗里德里希·尼摘、亨利八世、列夫·托尔斯泰、斯科特·乔普林、亚伯拉罕·林肯、路德维希·凡·贝多芬、阿尔·卡彭。

中世纪后期显现了大量有关“更具扑灭性的疾病”的案例，医生称该病为“精神错乱性全身麻痹症”。据估量，那群必定病死的病人占了20世纪初期所有男性神经病人的20%。那些病人踉踉跄跄走进病院，躁动不安，身体无法连结平衡。有些人梦想发大财，把所有的积存都花在了购置礼帽等荒唐的工作上。他们说起话来口齿不清、吞吞吐吐。数月或数年之后，他们会日渐消瘦，失往个性、记忆以及说话和行走的才能，最初被隔离，关在神经病院曲到灭亡。存在的病人病历展示：那些病人良多都在早期染上了梅毒。那么，那种次要通过性传布的疾病莫非就是神经病的潜在病因吗？

后来两位研究人员对患有精神错乱性全身麻痹症的病人的大脑停止领略剖，发现了一种螺旋形的病菌，也就是梅毒螺旋体，他们那才找到了那个问题的谜底。很显然，梅毒冬眠多年，后来侵略大脑，引发多种症状，也就是如今所说的三期梅毒。（梅毒也被称为“大天花”、“严重顽疾”、“女性疾病”、“更佳模拟者”和“假装巨匠”，它是超等假装性疾病的一种，看似良多其他疾病，包罗精神错乱。）正如现代心理学家克里斯·弗里思所说，那是“一种剥洋葱式的诊断”。我们对我们一般回为“精神错乱”的疾病停止剥析，找到其心理成因。那意味着若是我们能较早发现原因，最末必定能将其治愈。（固然病因区别，但梅毒的症状与我得的本身免疫性脑炎有良多类似之处。我猜那足以让本身免疫性脑炎成为我们那一代的“梅毒”，但那是不是一种“荣幸”还值得思疑。）

我们对心智科学领略得越多，神经科学和神经病学之间的边界就越来越模糊。在20世纪，神经科学从医学平分别，成为一个独立的学科，声称“专门处置神经系统的器量性疾病研究”，好比中风、多发性硬化、帕金森病等。与此同时，神经病学家还研究了一些“无法由尝试科学胜利确诊的疾病”，好比精神团结症、抑郁症和焦虑症等。一旦生物科学获得打破，部门疾病就会从神经病学转移到其他医学学科进一步研究治疗。神经学家的工做就是发现大脑遭到的危急对身体功用有多大的影响，而神经病学家的工做次要是领略大脑若何产生情感、动机和自我。虽然那两个范畴有很大的堆叠，但两者并未合一，那种区分代表了身心二元对立的思惟，并且不断继续至今。

很显然，梅毒和阿尔茨海默病并非神经病的唯二病因。

神经病院题材纪录片《囚》（2017）画面。

三、发明诊疗语言

要想找到其他病因和根治 *** （若是能找到的话），神经病学家还需要发明一种诊疗语言，以协助划分区别类型（期看借此分清各类区别的病因）的精神疾病。

德国神经病学家埃米尔·克雷珀林从19世纪晚期不断努力于处理那个问题。你可能从未传闻过他，但他的专著对今天神经病学的影响远远大于与他同年出生的出名德国心理学家西格蒙德·弗洛伊德。克雷珀林出生于1856年，他的父亲是一位居无定所的演员、演唱家。或许是遭到异教徒父亲的影响，他把本身的一生都奉献给了神经病学研究，对精神疾病类型停止了整理和回纳。他提出的疾病分类或诊断系统促使一个新的范畴起头萌芽，后来他将其功效写成了一本书《精神疾病诊断与统计手册》（DSM），那本书今天仍然被奉为神经病学的《圣经》。克雷珀林研究了成千上万的案例，对其停止了进一步分类，把曾经的“疯狂”做了明白的区分，并详尽列出了每种精神疾病的各类症状。

他对医学术语“早发性痴呆”的描述到达了无以复加的水平。在1893年的一本教科书《神经病学》（Psychiatrie）里，克雷珀林将“早发性痴呆”定义为永久性痴呆的早期症状，是一种基于心理病变的疾病，会招致神经病，病情会逐步恶化，治愈的期看较为渺茫，最末会招致“无法治疗的永久性残疾”。

克雷珀林把“早发性痴呆患者”和“躁狂抑郁性神经病患者”停止了区分。“躁狂抑郁性神经病”是一种情感和心境的疾病，包罗抑郁和躁狂等，持久预后较好。那种区分 *** 现在也被用来区分精神团结症（和它的构成部门）和双相感情阻碍（和它的构成部门）。1908年，也就是克雷珀林向公家显现“早发性痴呆”诊判定义将近20年之后，瑞士神经病学家保罗·欧根·布洛伊勒（PaulEugenBleuler）对新术语“精神团结症”停止了测试。那个术语的字面意思是“精神的团结”，持久以来，那必然义给人们形成了猜忌。后来，神经病学家库尔特·施奈德进一步将“精神团结症”定义为一系列“首要症状”，此中包罗幻听、妄图和思维被播送。

如今，神经病学家末于能推测病程和成果了。最重要的是，他们能为病人的痛苦停止定名。我小我认为，即便还没有找到治疗的 *** ，那也是医生能做出的最重要的奉献之一，但精神团结症产生的原因至今仍然是个谜。

四、优生运动严酷误导神经病诊断

医生起头对“精神错乱的”人采纳各类切除疗法。他们按照不成熟的神经病基因起源理论，切除了活人的甲状腺、女人的卵巢、汉子的精囊。新泽西州特伦顿州立病院院长美国神经病学家亨利·科顿曾提出神经病“病灶传染理论”。该理论认为，细菌传染产生的毒副感化转移到了大脑，形成了神经病。

从理论上来说，那个设法自己其实不蹩脚（有些神经病就是由传染引起的），但科顿的治疗 *** 却让人产生了莫名的惧怕。为了削减传染概率，他起头拔牙。若是拔牙不起感化，他就切除扁桃体、结肠和脾脏，那经常形成病人末身残疾或灭亡。但他每回都能逍远法外，因为他的病人既没有资本也没有社会本钱来阻遏他那么做。

临床医生和研究人员也欣然撑持日渐高涨的优生运动。优生运动主张，神经病是一种可遗传因素，会通过下等基因遗传给下一代。他们起头思虑：为何欠亨过隔绝患者的生育才能来阻遏不良遗传基因的传布呢？于是在1907年到1937年之间，美国有32个州通过了《强迫绝育法》。纳粹德国也效仿美国，采纳了有科学撑持的残暴做法，在1934和1939年之间，大约有30万德国神经病患者失往了生育才能（最常见的诊断是“智力低下”，紧随其后的是“精神团结症”和“癫痫”）。在此之后，纳粹变本加厉，起头覆灭“没有价值的生命”。在第二次世界大战完毕时，在德国有20多万神经病人被处决。

战争完毕后，当纳粹德国令人发指的残暴暴行传到美国时，美国各界震动了，从头评估神经病学以及探究神经病产生的心理原因似乎已颠末了更佳时机。特别是在1955年，神经病院的病人已超越50多万，到达了汗青更高程度。

片子《蝙蝠侠：暗中骑士》（2008）剧中的“小丑”剧照。

五、精神阐发法的决定性兴起

那也是一个怪事云集的时代。就在克雷珀林科普早发性痴呆常识的那一年，弗洛伊德提出了治疗心灵疾病的新理论，也就是精神阐发疗法。在神经病院的神经病医生忙于觅觅心理原因之时，另一群医生和神经病学家却没有从身体上找原因，他们采纳的研究体例判然不同于前者。神经病院之外的神经病学研究与神经病院之内的研究没有几不异之处。神经病院之外的研究者认为，心灵才是所有精神痛苦的根源，大脑的灰白量并非精神痛苦的根源。对像我如许一个已经习惯了说“神经介量、多巴胺通路、NMDA受体（CN—甲基—D—天冬氨酸受体）”等术语的人来说，其时阿谁年代的时髦术语“ *** 忌恨、性器期和俄狄浦斯情结”等几令我觉得很不恬逸、很不得体，那些术语都是从旧世界遗留下来的。但不久之前，它们仍是人们遵照的尺度。婴儿潮一代出生的时候，那些术语正主宰着神经病学范畴。

就在第二次世界大战发作前，精神阐发法从欧洲传到了美国，为人们给予了一种熟悉并治疗精神创伤的新概念。其时饱受战争残害的兵士从战场上回来，所有的身体心理评估目的都展示他们很安康，但他们的情感很不不变，很难参与工做或参与一般的家庭生活。笔录展示，其时是美国史上第一次因神经病灭亡的人数多于因身体疾病灭亡人数。人们不由起头思虑：若是一个安康的年轻人没有任何身体心理问题就能够被简单诊断为得了一种可怕的、歇斯底里的疾病，那么是不是我们每一小我都可能得如许的疾病？

精神阐发实正在美国普及传布之前，弗洛伊德就已经逝世，但弗洛伊德为我们指了然一条道路，能够帮忙我们走出布满不确定性的黑丛林。在他的理论中，人的精神分为三个部门：本我（无意识部门，布满了压抑和没有实现的欲看）、自我（本身）和超我（意识），三者彼此抵触。在研究过程中，精神阐发者的目的是“变无意识为有意识”，专注于潜在的抵触，好比我们的 *** 、被压抑的欲看、灭亡本能、投射、愿看实现的梦想，以及从童年时代就积压在我们心里深处的暗中且模糊的暗影。珍妮特·马尔科姆在《精神阐发：不成能的职业》（Psycho *** ysis:The Impossible Profession）中写道：“我们所做的一切都不是为所欲为、偶然发作、纯属不测或毫无意义的。”

与生物学研究（埃米尔·克雷珀林）给予的毫无期看的一定结局比拟，谁不想拥有被精心赐顾帮衬和治愈期看？让我们来看看克雷珀林的跟随者和弗洛伊德对统一个病人的症状做出的两种区别的阐明。

1893年，51岁的德法律王法公法官丹尼尔·保罗·史瑞伯起头痴迷于一种设法，那就是为了挽救那个世界，他必需酿成女人，生出新的人种。他责怪神经病学家让他产生了如许的懊恼，他把神经病学家称为“灵魂杀手”，是他们把那些梦想通过“神圣的光线”灌注贯注给他的。医生诊断史瑞伯得了克雷珀林所说的早发性痴呆，把他送进了神经病院，史瑞伯最末死在了病院。弗洛伊德在读到史瑞伯法官的自述《我的神经病回忆录》时认为，史瑞伯的行为不是由病进膏肓的大脑疾病形成的，而是压抑的同性恋激动形成的。处理潜在的抵触，就能治好他的病。若是让你来抉择，你会选哪种治疗 *** ？绝大大都美国人抉择了弗洛伊德的精神阐发疗法，克雷珀林和他的助手则被无情地丢弃在行业的荒野地带。

到了20世纪70年代，神经病学范畴的几乎每一位末身传授都要承担精神阐发师培训，而大部门教科书是他们撰写的。

神经病学家艾伦·弗朗西丝对我说，似乎一夜之间，精神阐发师拥有了“史无前例的权利，世俗的权利。尔后，他们再也没有过如许的权利”。人们不再往乞助牧师或父母，而是会掏钱请精神阐发师为本身阐发诊治。如今“心灵医生”想挖掘你的“家庭关系、文化传统、工做形式、性别关系、育儿和 *** 情状”。神经病院住院部里的沉痾患者没有痊愈的治疗抉择，所以神经病医生出格快乐能分开那里，再次承担精神阐发师培训，给予有利可图的谈话治疗 *** （一周5天），帮忙所谓的“焦虑但安康的”人，现代生活压力让那些人神经严重。精神阐发师会精心挑选病人，他们大部门抉择的都是病情不太严酷的有钱的白人，所以最需要帮忙的人反倒被抛在了一边。

美国人兴奋不已，欣然承担治疗师是“空白屏幕”以及精神情状能够被改良的概念。弗洛伊德逝世后的几十年时间里，他的精神阐发法突然之间在女性杂志、告白中（弗洛伊德的侄子爱德华·伯奈斯被称为“公共关系之父”）变得非常普及，以至美国中情局也起头争夺精神阐发师。本杰明·斯波克以弗洛伊德的理论为根底撰写的《婴幼儿保健常识》（The Common Sense Book of Baby and Child Care）是美国第二大畅销书，仅次于《圣经》。统一期间出书的鸿篇巨著还有诺曼·O.布朗的《存亡匹敌：精神阐发的汗青意义》（Life Against Death: The Psycho *** ytic Meaning of History），它次要通过弗洛伊德关于安闲和压抑之间的抵触对精神阐发的汗青停止了重构。好莱坞也会重金聘用精神阐发师帮忙搭建片子场景。保险公司会付出数月的谈话治疗费，报销费用相当于其他重要医疗手段破费的总和。

片子《飞越疯人院》（1975）剧照。

六、神经病学家不知若何正确地行使本身的权利

不管有几人成为精神阐发师，他们都无法称心群众的需求。截至1970年，虽然有大量医生进进了那一范畴，精神阐发师仍是求过于供。精神阐发师与以前的病人监护者区别，他们许诺聆听病人的心声。最重要的是，病人在那种医患关系中看到了明白性与意义。精神阐发师不会立刻把病人回进某一类疾病，而是将每一个病人当做具有奇异心理痛苦体验的个别。他们能够让我们深切领略本身的心里有多么焦虑、多么复杂，好比 *** 的复杂性、童年对成年生活的次要影响、无意识若何通过行为与我们本身对话等。正如弗洛伊德所说，通过“病人和医师之间的对话交换”，你就能发现、理解以至治好本身体内的疾病。弗洛伊德在1920年曾如许写道：“语言自己就很奇异，以至在今天仍然还连结着古老而奇异的魔力，因而，我们不克不及低估语言在精神疗法中的感化。”

那种疗法也有良多负面影响，此中一个就是医生会巧妙地把责任推给病人（以及病人家属），以至是病人的母亲。（据说，那两种母亲都是形成孩子患精神团结症和孤寂症的诱因。）维也纳的精神阐发学家布鲁诺·贝特尔海姆b也是一位“影响深远的精神阐发师”。1967年，他在《空虚的城堡》（The Empty Fortress）一书中把神经病患者，特别是孤寂症患者的家庭构造比做集中营。那是一个证据确切、令人心服的概念，因为贝特尔海姆本身就曾在达豪集中营和布痕瓦尔德集中营被关押过2年。恢复安康的独一 *** 就是与家庭彻底隔绝关系。

但你可能无法承担弗洛伊德的诊断。现实上，他的跟随者实行了“极端的虚无主义诊断 *** ”。名称和共有的诊断语言，那些对精神阐发师不长短常重要。并且，神经病学家扩展了社会反常行为的范畴，在那个过程中几乎把每一小我都回进了疾病领域，从而缩小了一般与非一般之间的边界。正如人类学家坦妮娅·玛丽·鲁尔曼在她的专著《喜忧各半》（Of Two Minds）里所说的那样，那申明“实正的神经病只是一种梦想”。1962年，有人在曼哈顿中城做过一项名誉欠安的研究。在2个小不时间里，研究者在市中心摘访了1600人，研究成果展示，精神“一般”的只要5%——全世界的人突然都疯了，神经病学家成了挽救他们的英雄。

我们再次起头陷进和内莉·布莱时代非常类似的形态，任何人都有可能是神经病，他们也经常会被诊断为或误诊为神经病。

后来，1969年2月，“戴维·卢里”（罗森汉做尝试研究的化名）走进了宾夕法尼亚州一家病院的初诊室，那件事就像引爆了炸弹一样引起了极大抖动。他最末证实了良多人持久以来的疑虑：神经病学家拥有太多的权利，并且不晓得事实若何正确地行使本身的权利。

原 *** 者 | [美]苏珊娜·卡哈兰

摘编 | 罗东

导语部门校对 | 卢茜

封面题图为片子《飞越疯人院》（1975）剧照。