值班碰到急性肺栓塞，护士该如何应对？

值班刚食完饭，就看到值班医生匆匆从隔壁区回来，满身大汗。一询问，原来发生夺救了。一病人拔完尿管上厕所回到床边后突发唤吸困难，接着就很快没有心跳了，幸亏把病人按压回来了。值班医生推断患者发生了急性肺栓塞，引起了肺梗。

我的脑袋里哗啦啦地冒出一大串问号。

一．急性肺栓塞为何物？

以各种栓子阻塞肺动脉系统而发生肺循环阻碍的临床和病理生理综合征，是临床严重威逼患者生命的心肺血管性疾病。

严重时临床表现为心搏唤吸骤停、休克、晕厥、严重唤吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例。

二．急性肺栓塞发生的危急因素是什么？

下肢深静脉血栓形成（DVT）是最主要原因，60％~70％的下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞，同时90％~95％肺动脉栓子来源于下肢深静脉血栓。

1、手术

手术、创伤麻醉导致四周静脉扩大，下肢肌肉完全麻痹，失往收缩功能，使静脉回流减慢。同时，麻醉使静脉壁平滑肌松懈，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。

手术过程中长时间肢体制动、血容量减少、静脉流速减慢，使其静脉回流受阻而淤积。

手术引起血小板增多，黏附性增强易于聚集，凝血和纤溶失衡。

手术中损伤组织血管，手术创伤的修复使凝血功能增强，但凝血功能过度增强易致静脉血栓形成。

手术使用止血药物亦使凝血功能增强。

腹部手术前禁食水可能存在不同程度脱水，血液呈高凝状态。

术后卧床时间过久或制动、疼痛使肢体活动减少，均可使血流缓慢及血液淤积，诱发血栓形成。

2、用药

药物的使用，比如抗肿瘤药物可通过药物引发的蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)减少而致血栓形成。

口服避孕药的使用，据报道35岁以上妇女服用避孕药后,血栓、脑血栓发生率升高9倍,外科手术后血栓发生率升高6倍,心肌梗死发生率增加4～ 5倍。避孕药致血栓形成机制：激活凝血途径、血液高凝状态;增加血小板、红细胞变形能力下降,血黏度增加,血流减慢。糖皮质激素类药物:通过刺激血小板生成,增加凝血因子浓度、增加α -2纤溶酶抑制物浓度产生血栓。

抗纤溶药物:6 -氨基乙酸(EACA)、止血环酸(AMCA)、对羟基-苄胺(PAMBA)等氨基酸类化合物。致血栓形成机制为抑制纤溶酶原的活性及抑制纤溶酶对纤维蛋白、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ的水解作用。特殊是当患者处于高凝状态(恶性肿瘤、心脏手术体外循环、产妇分娩等)、休克状态、肾功能不全时使用,更易促使血栓形成。

凝血酶原复合物：含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。在治疗中,血栓形成发生率高达30%。特殊是肝脏疾病、外科手术病人。这可能是凝血酶原复合物延长了活化因子Ⅹ和凝血酶在血浆中的存在时间,过度激活凝血机制所致。

抗凝血药物：肝素作为抗凝血药物偶然会诱导血小板减少性血栓形成,其发生率为0.4%～ 0.5%。

三．急性肺栓塞发生时的临床表现？

出现不明原因的唤吸困难、胸痛、晕厥和休克，特殊是伴有单侧或双侧下肢不对称性肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。等到唤吸困难、胸痛和咯血的“肺梗死三联症”时，已经是重度肺栓塞了，耽误了最佳夺救时机。

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急性大面积PTE时,由于低氧血症和低心输出量,患者可表现为极度痛苦,严重唤吸短促,可出现晕厥、低血压、低氧血症和心脏做功增加。可引起真正心绞痛。体征有明确的因为发热和疼痛引起的窦性心动过速,低血压和四周循环湿冷;有时伴有意识模糊。明显唤吸困难,但不是端坐唤吸。中心型和四周型紫绀,并且有急性右心衰竭和静脉压升高的体征。

非大面积PTE临床表现为：唤吸困难、胸膜炎样的胸痛以及浅快唤吸、咯血、发热和胸部影像的渗出性病变。

四．高危人群有哪些？

大的普通外科手术、髋关节、膝关节的矫形手术、泌尿外科手术、妇科手术、神经外科手术、严重创伤、脊髓损伤等, ICU病房的危重患者,心肺功能衰竭、缺血性脑卒中以及严重的肺部疾病患者,恶性肿瘤等。

五．如何预防急性肺栓塞的发生？

1.术前注重心脑血管病、高血压病、糖尿病的原发病治疗，教会术后床上主动和被动活动的方法。

2.手术操作细致，减少创面损伤，防止毒素吸取。创面无明显出血、渗血及凝血机制正常的患者，术中、术后不宜使用大剂量的止血药。

3.术后早期活动，促进下肢血液循环。卧床患者天天主动活动双下肢1000次，被动活动双下肢1000次，双下肢按摩天天1000次。术后患者清醒后即开始床上活动。、

被动活动方法包括:双足被动背屈运动、双足被动内、外翻运动，“环转”运动 、踝关节被动运动、膝关节被动伸屈运动、下肢被动抬举运动，20次／min，5min为1组，2组／d。

主动活动方法包括：双足主动背屈运动、双足主动内、外翻运动、“环转”运动踝关节主动运动、膝关节主动伸屈运动、下肢抬举主动运动，20次 ／ min，5min为1组，2组／d。

双下肢按摩活动方法包括：足部、踝部、小腿肌群、膝关节、大腿肌群，各部位按摩20次 ／ min，5min为1组，2组 ／ d。时间与主动、被动活动时间交叉，以不影响患者休息为宜。

4.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

5.外科手术患者，拔完尿管最好床边排尿，对于排便困难者，及时给予开塞露等扶助排便。

6.多食蔬菜、水果，保持大便通畅，动静结合，以平和的心态对待生活，避免情绪激动，保持室内空气新奇，预防上唤吸道感染。

7.一旦因发生栓塞引起心脏骤停者，立马追求四周同事扶助，通知医生，行胸外按压夺救，同时抽血行D -二聚体检测。

8.出院患者，需要长期口服华法令、阿司匹林等抗凝药物者。需要向患者讲解坚持服药的重要性，指挥其定期到医院检查凝血酶原时间，严厉遵医嘱服药，注重看察有无出血现象，停药时易逐渐减量，以避免发生反跳现象。

参考文献：

[1]刘玉芬,王淑慧,岳洪涛. 5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理[J]. 中华护理杂志,2009,44(06):523-525.

[2]李文兵,高德伟,俞森洋,刘长庭. 肺血栓栓塞与肺梗死形成的临床和病理特征及其相关因素分析[J]. 中国唤吸与危重监护杂志,2004(02):47-49.

[3]袁俊荣. 肺梗死青睐哪种人？[N]. 大众卫生报,2004/11/17.

[4]康健,王辰,陆慰萱,张中和,梁瑛,翟振国. 肺血栓栓塞症[J]. 中国实用内科杂志,2006(19):1457-1467.

来源：中国护理治理

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