超声介进技术作为口腔颌面部疼痛诊断和治疗方法的叙述性综述 | JOMA杂志文章精选

编者按

由上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科和AME出版社于2022年3月共同创办的《口腔颌面外科麻醉杂志》（ Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia，JOMA ）是一本开放获取、经同行评审的国际英文医学期刊，聚焦口腔颌面外科、头颈外科和耳鼻喉外科等相关外科手术中的麻醉问题。 JOMA杂志旨在发表探讨上述相关外科麻醉领域的前沿热点问题和现状的文章，包括但不限于气道治理、气管插管、全身麻醉诱导及保护、口腔局部麻醉、口腔舒适化诊疗技术以及麻醉实施期间并发症及紧急情状的处理。作为一本电子期刊， JOMA 杂志致力于为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，以期为麻醉学科注进新看点、新思想。 JOMA 杂志由邱蔚六院士和张志愿院士担任名誉主编，姜虹教授担任主编，夏明教授担任执行主编。

为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，为麻醉学科注进新看点、新思想，为国内读者提供更为便利的学术交流模式， JOMA 杂志将在AME科研时间平台上定期推出中文版。

今天和大家分享的是“ 超声介进技术作为口腔颌面部疼痛诊断和治疗方法的叙述性综述”。

超声介进技术作为口腔颌面部疼痛诊断和治疗方法的叙述性综述

作者：Muralidhar Thondebhavi 1 , Suvina N 2 , Shlok Saxena 1

1 Apollo Specialty Hospital Jayanagar, Bengaluru, India;

2 Vydehi Institute of Medical Sciences, Bengaluru, India

译者：姬宁宁；审校：夏明

背景和目的：口腔颌面部疼痛是指以眼睛和下颌骨为界限（包括口腔）区域的任何类型的疼痛。这类疼痛的诊断极具挑战性。超声介进技术可扶助诊断和治疗这类疼痛。本叙述性综述描述了所有相关介进技术。

方法：从数据库（PubMed，EMBASE，Scopus，ISI Web of Knowledge，Cochrane library）中收集数据，使用要害词“口腔颌面部疼痛”“超声介进”“神经阻滞”“头痛”和“新模式”，确定了250篇文章，约80篇相关的英文全文被纳进本叙述性综述。

主要内容和发现：依据国际口腔颌面部疼痛分类（International Classification on Orofacial Pain，ICOP），口腔颌面部疼痛被分为6类。本文对治疗方案进行了概述。本综述中详尽描述了多种超声介进技术，包括寰枢关节和寰枕关节注射，枕大、枕小神经阻滞，眶下神经阻滞和星状神经节阻滞。对各种阻滞方法进行了回忆，并对超声引导下最安全的方法进行了详尽讨论。

结论：在口腔颌面部疼痛的治疗中，有使用神经阻滞诊断和治疗的适应证。超声的使用提高了阻滞的安全性和有效性。

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要害词：超声介进；口腔颌面部疼痛；头痛；神经阻滞；特发性面部疼痛

一、引言

以眼睛和下颌骨为界限（包括口腔）区域的疼痛被定义为口腔颌面部疼痛（印度口腔颌面部痛协会定义）[1] 。最近提出的国际口腔颌面部疼痛分类（International Classification on Orofacial Pain，ICOP）可以通过全面完美的诊断准则改良临床治疗效果和研究结果[2] 。口腔颌面部疼痛大体上可分为六个类别，同时还有不同层级的子类别。

据估量，大部分口腔颌面部疼痛都与牙齿疼痛和颞下颌关节紊乱有关[3-5] 。复杂的口腔颌面部疼痛的治疗通常需要牙医和疼痛科医生协作，而且诊断往往具有挑战性，临床医生需要对这些组织结构产生的疼痛状况有扎实的了解，以进行正确诊断，因此强烈意见摘用多学科的治疗方法[6] 。另一方面，用于诊断和处理口腔颌面部疼痛的先进影像学方法也改变了患者的治疗与护理模式。

超声（ultrasonography，US）在进行特定目的神经阻滞方面的使用使疼痛治疗方式发生了转变，因为它能提供阻滞结构的实时图像，包括关节空间、神经、血管和药物注射，且没有辐射[6，7] 。我们依据叙述性综述报告清单介绍了本文内容（可在获取）。

二、目的

超声引导下的手术方法有很多，如平面内和平面外的颈内侧支阻滞[7-9] 。本综述的目的是描述和阐明用于普通口腔颌面部疼痛治疗且具有更好的疗效和安全性的基本超声引导方法[10] 。

三、方法

数据收集自2000—2022年的所有索引期刊，要害词为“超声介进”“口腔颌面部疼痛”“各种方法”（表1）。

表1 检索方法总结

四、针对口腔颌面部疼痛的综合超声介进技术

表2 口腔颌面部疼痛的分类概述

五、类似于原发性头痛的口腔颌面部疼痛

1. 寰枢（Atlanto-axial，AA）和寰枕（atlanto-occipital，AO）阻滞

AA/AO关节痛通常有不同的表现。其经常表现为枕部头痛。其诊断需要对AA/AO关节进行关节内注射，这一诊断过程也具有治疗效果。传统上，荧光镜引导是准则治疗的一部分 [11-13] 。然而，由于椎动脉（vertebral artery，VA）和硬脊膜鞘短缺可视性，有出现意外的可能，因而限制了该技术的使用。

超声引导下的AA/AO关节内注射成功实施后[13，14] ，更多评估各种患者体位、注射针轨迹和不同超声视图的可靠技术被提出[14，15] 。

1）操作方法

（1）AA关节注射

要求患者俯卧，在胸部下方放置一个枕头，以答应头部稍弯曲。将高频超声换能器置于枕骨上方。扫描颅骨尾部，然后将探头对准颈椎棘突上的中线，以确定第一个棘突分叉，即C2的棘突。然后探头向侧面滑动以看察AA关节（C1-C2）。进一步从侧面看察VA，并通过彩色多普勒确认。然后摘用平面内进路方法，在可视状态下将针头插进关节内。

（2）AO关节注射[14]

保持头部稍微屈曲的俯卧位，在乳突下方纵向放置探头。将探头向内侧移动，直到看到C1横突。利用彩色多普勒确认VA。向内侧移动过多会导致VA从视野中消失，因为它在脊髓前方。再向内侧看，AO关节通常与枕骨突和乳突的中点相对应。摘用平面内进路方法进进关节内。

2. 枕大神经（GON）阻滞

GON阻滞在疼痛医学中具有重要的作用，因为有证据支持它可以缓解各种口腔颌面部疼痛，如枕神经痛、颈源性头痛、丛集性头痛和偏头痛[16] 。

传统上认为GON的位置在枕动脉搏动的内侧，即上颈线水平，但这种方法可能受到明显的变异性和多分支的影响[17] 。更具稳定性的定位在下斜角肌（obliquus capitis inferior muscle，OCIM）四周弯曲处，此处是在超声引导下C2/C1水平可视化GON的一个重要标志[18] 。

1）操作方法[16]

患者的体位可依据临床医生的偏好而改变。然而，侧卧位可以提供更多的操作便利、提高患者的舒适度，同时保持血流动力学稳定。意见将患者的头部保持在中立位，颈椎处于前屈位。

将高频线探头放在枕骨隆起处。向尾部扫描时，可以看到C2的棘突分叉。然后将探头向侧面移动，以看察OCIM。该肌肉出现低回声，在轴面的后方，深达头半棘肌（semispinalis capitis muscle，SsCM）。看察到GON是一个椭圆形的低回声结构，夹在OCIM和SsCM之间。意见使用彩色多普勒，以避开位于OCIM前部和更侧边的VA。首选从外侧到内侧的平面内进针方法。可能需要对肌间平面摘用水分别技术以暴露神经。

3. 第三枕神经（TON）阻滞和颈内侧支阻滞

颈椎关节突关节受颈椎轴向负荷的影响，不断经受磨损，往往会出现疼痛。颈神经后支内侧支的关节支提供神经支配。此外，也有椎间小关节和关节囊产生疼痛的报道[19] 。

这些可动关节主要由来自其上方和下方内侧支的双重神经支配。C3-C7脊神经发出各自的后支。C3内侧支具有特殊的解剖结构。一个较深的分支支配C3-C4的关节突关节。C3内侧支的较浅分支被称为第三枕神经（third occipital nerve，TON），分布于C2-C3关节突关节，随后到达皮肤以支配枕下区域。

神经阻滞用于诊断，一般也有一定的治疗效果。假如不能达到镇痛效果，应在不同的时间重复确认阻滞效果，以减少假阳性[20] 。

1）操作方法

（1）颈椎内侧支阻滞

常规摘用俯卧位，便于进行双侧注射。在颈椎棘突上的矢状面放置一个适宜的换能器。确定所需的颈椎水平。向一侧移动探头，首先确定椎板，然后确定椎间小关节。关节突的典型超声图像为“锯齿征”。内侧支可以视作关节之间最深处的高回声结构。然后用平面内进针的方式阻滞特定的内侧支。C7内侧支表现出与其他内侧支的解剖变异，位于C6/C7小关节的尾部，但位于C7横突后结节上边缘的头部[21] （图1）。

图1 颈内侧支阻滞

橙色点：内侧支神经；白色轮廓：小关节。

（2）TON阻滞

六、颅神经及分支疾病或病变引起的口腔颌面部疼痛

1. 眶下神经阻滞

绝大多数面部的神经病理性疼痛都是由上颌神经的眶下分支（三叉神经的第二分支）引起的[24] 。该神经通过其感觉分支（即下睑、鼻外侧和上唇）为下眼睑、鼻外侧和上唇皮肤提供神经支配[18，24，25] 。

传统上，眶下神经阻滞是利用解剖学标志进行的，成功率不一[18 ] 。超声的使用提供了更高的正确性和安全性[26] 。

眶下神经阻滞是疼痛科医生的一个重要工具。

1）操作方法

摘用仰卧位，将超声探头水平放置在鼻子旁边，并向侧面滑动，找到眶下孔的凹陷处，表现为高回声线的中断。在该孔中定位神经，并使用彩色多普勒验证其与眶下动脉的关系。然后在平面内引导针头接近神经，并将药物注进（图2）。

图2 眶下神经阻滞

红线上方为皮肤和皮下脂肪，黄线下方为上颌骨突出。红色箭头：眶下动脉；黄色箭头：眶下神经；紫色箭头：眶下孔。

七、特发性口腔颌面部疼痛

1. 星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）

星状神经节是由颈下神经节和第一胸神经节合成形成的交感神经节。SGB常规用于复杂性局部疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）和四周血管疾病，用于诊断和治疗交感神经相关的疼痛[27] 。

过往，SGB通过触诊夏桑亚克氏结节（C6横突前结节）确认是否使用[28，29] 。然而，这种方法的安全性受到了质疑，因为交感神经链四周的血管间隙亲昵，有刺破血管的风险。目前，超声引导已经广泛取代了其他成像技术用于阻滞术，其优势在于软组织的可视化和较少的辐射暴露。

文献证实了使用超声引导进行SGB的安全性和有效性[30，31] 。

1）操作方法

患者取仰卧位，头转向阻滞的另一侧。

必须注重避免注射液在椎前筋膜前积聚，因为迷走神经或喉返神经受累可能导致声音嘶哑（图3）。

图3 星状神经节阻滞

IJV，颈内静脉（蓝色轮廓）；CA，颈动脉（红色轮廓）；AT，前结节；PT，后结节；C6 NR，第六颈神经根（黄色轮廓）；LC，侧索（橙色轮廓）。

八、外周神经调剂

直接刺激外周神经可使其兴奋点降低、电阈值提高、传导速度暂时减慢[32] 。枕神经和三叉神经痛患者的神经调控已被证实可改良预后[33-35] 。然而，受Aβ纤维介导，刺激时会出现感觉反常，这与疼痛的门控理论一致。

在局部麻醉的情状下，通过针头在聚焦的神经旁引进刺激电极。最初摘用的是暂时神经刺激，随后通过建立一个皮下口袋，将可编程、可充电的刺激器永久植进，并进行永久设置。

九、并发症

在靠近神经血管结构的位置进行神经阻滞，不仅需要专业知识，还存在一定的技术难度。局部和全身性的并发症都在既往的文献中有所描述。药物的中心神经轴扩散和血管内注射往往会导致毁灭性的结果。意见使用先进的成像技术，如超声引导，以避免引起并发症。必须强调无菌操作以避免感染。意见在有紧急药物、设备和监测的可控环境下进行上述介进治疗。

十、结论

神经阻滞的几种诊断和治疗适应证已经出现在口腔颌面部疼痛的治疗中。超声引导改良了操作者的表现，彻底改变了患者的治疗方式，并成为治疗的准则。了解相关的超声解剖学有助于疼痛科医生征服临床实践中实施超声引导技术的阻碍。

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译者简介

姬宁宁，医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。累计发表期刊论文24篇，其中以第一作者身份在领域内有一定影响力的期刊发表SCI论文9篇（其中6篇发表在JCR分区为Q1的学术期刊上）。主持省教诲厅项目2项，作为主要成员参与国家自然科学基金面上项目2项。已授权实用新型专利3项。参译专著1部。

审校简介

夏明，上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。 Journal of Medical Artificial Inteligence （ JMAI ）主编， Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia （ JOMA ）执行主编、中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员， 中华口腔医学会镇静镇痛专委会全国常务委员。

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责任编辑：周丽桃 AME Publishing Company

校对编辑：李沛宇AME Publishing Company

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