综述丨Eurointervention发表超全左心耳封堵综述，要点一文概览

做者：医心-专注心血管

领会病理心理学和造定预防战略是降低卒中相关发病率和灭亡率的基石。在所有卒中中，87%为缺血性，10%为颅内出血，3%为蛛网膜下腔出血。

房颤和卒中之间有较强的相关性，已发现房颤与15%-20%的缺血性卒中相关。房颤患者卒中风险增加5倍，灭亡率、发病率和复发率增加。在非瓣膜性房颤中，约90%的心源性卒中由左心耳（LAA）血栓引起。

当前证据

过往20年里，跟着越来越多非瓣膜性房颤患者卒中风险的增加，左心耳封堵（LAAO）已经成为一种平安有效的替代口服抗凝药物预防卒中的办法。目前的指南中，关于特定患者，LAAO为ⅡB类选举。

PROTECT AF和PREV AIL研究供给了第一代WATCHMAN 2.5封堵器的持久数据，如下表所示。

LAAO随机尝试的次要成果

美国国度心血管数据注册中心（NCDR）陈述了WATCHMAN FLX在实在世界的利用成果。在1.6万余例承受治疗的患者中，手术胜利率为97.6%。术后，大大都（70.1%）患者零丁利用间接口服抗凝剂或与阿司匹林联用。0.37%的患者在住院期间看察到全因灭亡、缺血性卒中/全身栓塞或需要心脏曲视手术或血管内介进治疗的器械/手术并发症的综合平安性成果。与第一代WATCHMAN器械比拟，FLX在灭亡（0.91%）、卒中（0.38%）、缺血性卒中（0.28%）、需要介进治疗的心包积液（0.51%）和器械相关血栓（0.23%）风险方面显著改进。

Amulet IDE研究比照了Amplatzer Amulet和WATCHMAN 2.5的平安性和有效性。共纳进1878例高危患者，成果展现Amulet显著改进了45天时的残存漏，63%无残存漏，而WATCHMAN 2.5组为46%；12个月的器械复合平安起点事务发作率两组无明显差别。但利用Amulet后，大出血的频次增加。

患者抉择

目前，试验进组原则是CHA2DS2-VASc评分为1，过往可能需要评分＞2。结合手术成为重要形式，如经导管主动脉瓣置换（TAVR）和LAAO、肺静脉隔离（PVI）和LAAO。结合手术在患者温馨度和尝试室效率方面具有优势。

LAAO适应证

①持久OAC绝对禁忌证

重度无法纠正的贫血（如地中海贫血）；既往危及生命的出血；有颅内出血史；既往蛛网膜下腔出血——已知脑动脉瘤；无法根治的遗传性出血性毛细血管扩大症。

②持久OAC相对禁忌证

不依从OAC；恶性肿瘤；慢性末末期肾病；淀粉样变；慢性细菌性心内膜炎；高风险职业（如现役军人、消防员等）；先前OAC治疗失败。

LAAO禁忌证

需要持久抗凝患者：具有明显梯度的二尖瓣疾病——二尖瓣环形钙化；左房血栓构成可能性增加的患者，如淀粉样变；器械无法平安或有效放置的剖解构造；既往切除左心耳。

手术方案

左心耳为多叶的盲端囊袋样构造，一般有4种外形：鸡翅形、仙人掌形、风向标形和菜花形。

LAA的外形

左心耳封堵术影像学定见

术前应利用CCTA或TOE停止成像，肃清左心耳血栓和明白左心耳剖解形态；

在TOE或ICE批示下停止手术成像；

应在植进6-24周内停止术后成像，以评估器械相关血栓（DRT）；并在植进后12个月反复停止术后成像。

呈现DRT时，应加强抗凝以消弭血栓。

丈量左心耳

左心耳视图和经食管超声心动图（有血栓）

经常通过TOE来揣度能否存在血栓。 术前确诊血栓构成，需要考虑替代战略，一般是起头、恢复或陆续OAC治疗3个月，并停止复查。 但有创性和限造进食对老年患者不太友好； TOE用于术中批示时，患者需全身麻醒，那会耽误拔管后的恢复时间。

在一些机构中，CT利用做为首选，它在挑选血栓方面高度灵敏，但若不停止恰当调整，会有假阳性成果的风险。延迟加强成像将CT阳性揣测值和特异性进步至95%以上。CT成像的无创性和超高空间辨认率，供给了左心耳和四周构造的切确多平面三维重建，使CT成为LAAO术前术后查抄的抱负抉择。

CT术前评估

术中影像

TOE和ICE都能够利用，此中ICE无需全身麻醒。X线透视和TOE连系是大都尝试室的原则计划。

心内超声心动图可制止全身麻醒，削减TOE相关并发症，已成为一种可行的批示办法；而ICE因为进修曲线长、费用等原因，利用受限。

其他术中成像办法包罗仅X线透视批示左心耳封堵、零透视下仅超声批示左心耳封堵、无比照剂超声批示左心耳封堵等。在可预见的将来，超声心动图仍将是左心耳封堵手术不成或缺的一部门，而且对平安性和持久成果至关重要。

复杂剖解构造

左心耳剖解构造多变，为进步手术胜利率、降低器械四周残存漏，需考虑以下几个重要因素：

起首，操纵计算机模仿软件供给关于特定剖解构造胜利封堵的相关信息，可揣测与相关器械附件同轴所需的经中隔穿刺的更佳位置。

其次，抉择封堵效果更佳的设备。

最初，利用可把持的鞘管，可改进与心耳的同轴接合，更好地放置封堵器，改进封堵效果。

左心耳封堵手术相关并发症

在左心耳封堵手艺的早期，心包填塞、空气栓塞和血栓栓塞的并发症发作率相对较高；但在过往的十年中，跟着术者体味的积存，以及器械迭代更新，显著降低了手术并发症的发作率。

1. 心包积液

心包积液是最常见的严峻并发症。在PROTECT AF研究中，4.3%的患者陈述需要介进治疗的心包积液。在Amulet IDE随机试验中，Amulet组积液发作率为2.4%，WATCHMAN组为1.2%。最新WATCHMAN FLX封堵器的心包填塞发作率为1.0%。

大大都心包积液发作在封堵后24小时内，操做导丝、导管、输送鞘和经中隔系统时可能会对薄壁的左心房、肺静脉和心耳形成损伤。封堵器上的不变钩也能穿透薄薄的左心耳壁。

为了更大限度地削减积液的发作，定见对所有经中隔穿刺摘用TOE/ICE影像学批示。还定见利用猪尾形导线（如ProTrack导线、VersaCross）来辅助鞘管改换，并利用猪尾导管将大型鞘放置在左心耳中。

2. 器械栓塞

器械栓塞较稀有。传统WATCHMAN 2.5封堵器在试验中陈述的发作率为0.25%，NCDR-LAAO注册研究的实在发作率较低，为0.07%；而WATCHMAN FLX的发作率更低：PINNACLE FLX 试验中为0%，SURPASS注册研究中为0.1%。在Amulet IDE试验中，Amulet封堵器栓塞率为0.7%，而传统的WATCHMAN 2.5的栓塞率仅为0.2%。

栓塞可能与尺寸过小、植进物太近或离轴安装标的目的扭曲有关。大都栓塞是无症状的，也有报导称患者会呈现心悸、心衰、低血压和心脏骤停。

一线治疗战略是经皮取出安装。应利用较大的鞘管（比栓塞器械的输送鞘尺寸大≥2~4Fr）。一般而言，带有大环的鹅颈圈套器比其他类型的圈套器效果更好。

3. 手术相关卒中

手术相关卒中是稀有且可制止的。在NCDR-LAAO注册研究中，0.12%的患者发作缺血性卒中，0.01%的患者发作出血性卒中。

大都卒中与器械预备不敷招致的空气栓塞有关，或因为既往存在的心耳血栓或新构成的器械血栓招致的血栓栓塞。假设发作空气栓塞，全身麻醒和气管内插管并连结胸腔正压和左心房压力10 mmHg能够起到庇护感化。术中抗凝不处分和手术时间耽误可招致器械血栓的构成。越来越多的中心在经中隔穿刺前停止肝素给药，在术中庇护ACT250秒。

TOE/ICE影像监测关于早期检测发现血栓十分重要，一旦检测到血栓，应逃加肝素，并考虑利用较大的鞘管停止血栓抽吸。发现血栓时应敏捷完成手术，展开封堵器或将封堵器/鞘从心耳抽出。

左心耳封堵后的抗栓治疗

左心耳封堵后抗栓治疗的类型和继续时间在差别研究和差别器械中存在显著差别。

1. 维生素K拮抗剂（VKA）与双重抗血小板治疗（DAPT）

最常见的两种抗栓战略包罗术后利用VKA停止短期（6周）抗凝（利用或不利用阿司匹林），或在术后3~6个月利用DAPT。在此之后，利用单一抗血小板药物（凡是为阿司匹林）停止末身治疗是最常见的战略。

大大都承受左心耳封堵的患者都有慢性口服抗凝治疗的相对或绝对禁忌，那也促使大都看察性研究和注册研究中利用DAPT。欧洲专家共识定见，植进WATCHMAN和ACP/Amulet安装的患者，利用3个月DAPT做为左心耳封堵后VKA的潜在替代计划。

2. 间接口服抗凝剂（DOAC）

在非瓣膜性房颤患者中，DOAC在预防缺血和出血事务方面优于VKA。该疗法比来被认为是可停止短期口服抗凝治疗的左心耳封堵患者的潜在替代疗法。

3. 更低限度办法：单一抗血小板治疗或无抗血栓治疗

大都左心耳封堵患者存在出血风险增加的情状，术后单一抗血小板治疗或不抗栓治疗可降低出血风险。但术后抗栓治疗更佳继续时间及末身停止单一抗血小板治疗目前只是体味性原则。在实在世界看察性研究中，高达15%的患者在左心耳封堵后的第一个月内停行抗栓治疗，次要是因为较高的出血风险或复发性出血事务。Mesnier等表白，在中位随访2年后，早期停行抗血栓治疗（术后6个月内）与出血事务削减相关，而灭亡或血栓栓塞事务的风险没有增加。正在停止的ASPIRIN LAAO试验将为早期（6个月）停用阿司匹林的平安性供给更明白的数据。

4. 术后并发症

左心耳封堵术后最常见的两个并发症是器械四周残存漏（PDL）和器械相关血栓（DRT）。

（1）PDL

在PROTECT AF研究中，随访45天时PDL发作率为40.9%，但1年后降至32.1%。在NCDR-LAAO注册研究中纳进的超越5万例患者的大规模全国性队列中，约25%的患者呈现细小残存漏（1~5 mm），而呈现较大残存漏（5 mm）的患者较少（1%）。

在Amulet IDE试验中，Amulet组和WATCHMAN组45天时PDL发作率别离为37%、54%，别离有10%和25%的患者检测到较大（3 mm）的PDL。

目前，能够通过以下办法来减轻PDL的影响：利用具有加强密封才能的新型安装、便于封堵器械与左心耳同轴瞄准的可把持鞘管以及可更好地抉择左心耳尺寸和安装的术前CT规划软件。

（2）DRT

第二个术后并发症是DRT，虽不常见但与血栓栓塞风险增加相关。大大都DRT发作在植进后的早期，约2/3发作在术后180天内，20%在1年后才被检测到。

PROTECT AF、PREVAIL等研究中DRT的发作率为3.74%。一项超越1万例受试者的荟萃阐发中，DRT发作率为3.8%，此中别离有42%、57%和1%的患者在90天、90~365天和365天时确诊。

虽然一些研究表白口服或肠外抗凝剂对大大都患者的DRT治疗有效，但仍存在一些问题。起首，大大都转诊为左心耳封堵的患者不合适强化或耽误口服抗凝治疗，因而可能会呈现两种高风险情状：DRT栓塞事务风险和恢复或起头口服抗凝治疗时的大出血风险。其次，即便在承受口服抗凝药物治疗的患者中，20%~25%的患者继续存在DRT，那些患者的发病率和灭亡率更高。再其次，即便利用口服抗凝药物治疗DRT，复发率也很高（抗凝治疗期间为35%，停行抗凝后为50%）。最初，并不是所有的DRT都是不异的，大型和/或高活动性血栓的治理仍然不确定。迭代左心耳封堵器械设想也降低了DRT的风险。器械造造商也在摸索新的预防办法，如抗血栓涂层，以尽量削减DRT的风险。

来源：

David R. Holmes Jr, Kasper Korsholm, Josep Rodés-Cabau, et al. Left atrial appendage occlusion. EuroIntervention. 2023.Feb 6.

编纂/排版：医心编纂部

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