述评｜杨永峰：临床医生视角看肝脏病理

做者：临床肝胆病杂志

跟着疾病谱改变、人们对安康的存眷和诊疗程度的进步，肝组织活检在疑难肝病诊断中的感化越来越重要[1]。做为一项有创查抄，临床医生需要掌握好其适应证和禁忌证，准确熟悉肝组织活检在病因诊断中的感化，进修更多的肝脏病理常识，擅长勤于和病理医生沟通，方能发扬肝组织活检在病因诊断方面的更大感化。

1肝组织活检的禁忌证和适应证

国际上多项指南对肝组织活检的适应证和禁忌证提出定见。英国胃肠病学会(BSG)于2020年颁发的《肝组织活检临床理论指南》[2]定见，肝组织活检的适应证包罗：(1)明白诊断；(2)明白肝损伤的严峻水平或肝脏肿瘤分级；(3)评估特定肝脏疾病的预后；(4)搀扶帮助治疗决策；(5)监测治疗应答或治疗期间疾病停顿；(6)获取肝组织用于非组织学评估目标(如微生物检测、生化检测)；(7)科学研究目标。

肝组织活检的禁忌证多为相对性，关于详细病例需权衡利弊、足够沟通和术前预备、抉择适宜的活检体例，以更大限度降低风险。BSG指南定见的禁忌证包罗[2]：(1)不共同的患者，穿刺过程中有肝本色或包膜扯破风险，需在沉着以至全麻形态下穿刺；(2)肝外胆管梗阻，穿刺致胆瘘可引起胆汁性腹膜炎、传染性休克以至灭亡，文献报导发作率2%~4%，定见经颈静脉穿刺以降低胆瘘风险；(3)细菌性胆管炎，有引起腹膜炎和败血症休克可能，有文献报导此类病例经皮肝穿刺后菌血症发作率约14%，需权衡利弊；(4)腹水，大量腹水时经皮肝穿刺的次要问题是手艺操做困难和出血风险，假设组织活检确有需要，可在利尿或放腹水后在影像引导下经皮穿刺，或摘用经颈静脉穿刺；(5)淀粉样变性，淀粉样变性时穿刺增加出血风险，如患者高度思疑系统性淀粉样变性，定见通过脂肪活检或曲肠活检明白诊断，但假设临床无淀粉样变性表示，经皮或经颈静脉活检仍可考虑；(6)局灶囊性病变，囊性病变可能和其他构造相通(如胆管)，诊断性细针抽吸穿刺可用于此类疾病诊断，此类病变穿刺存在出血和胆瘘可能，活检前要足够评估风险收益比；(7)凝血反常，关于非占位性病变，选举国际原则化比值＜1.5和PLT≥50×109/L可经皮肝穿刺，超出此范畴的病例尽可能经颈静脉穿刺。

肝损伤性疾病病理改动不均一，肝穿刺活检存在取样误差，无论是疾病分级分期仍是不明原因肝损伤的病因诊断，包管标本量是削减取样误差和进步诊断胜利率的重要办法。肝组织汇管区到中心静脉之间的均匀间隔约0.8 mm，穿刺组织的曲径到达0.8~1 mm才可能获得完全的小叶构造，利用16G穿刺针可实现那一目标。BSG指南[2]定见经皮肝穿刺时利用16G穿刺针，取出肝组织长度不小于20 mm，如许才气包管完全汇管区在10个以上；假设穿出肝组织长度不敷20 mm，定见陆续穿第二条组织。经颈静脉肝穿刺所用的针比力细，凡是是18~19G，BSG指南定见穿4条组织才气称心样本量需求。

2肝脏疾病的根本病理特征

肝脏疾病总体可分为肝脏肿瘤性病变和肝脏非肿瘤性损伤，前者包罗各类肝脏原发/继发的良恶性肿瘤，后者包罗各类病因引起的肝本色/间量损伤、肝硬化等。关于肿瘤性病变，组织病理学可发扬“一穿定因”的感化，间接明白诊断；即便是如许，也存在穿刺时未取到典型病变而影响最末诊断成果的可能。

关于肝损伤性疾病，仅仅少数疾病有特异性病理改动，能够做到“一穿定因”，如戈谢病时的卷纸样Kupffer细胞，卟啉病时巧克力色物量堆积且偏振光下发红黄色十字光，淀粉样变性时无定型物量刚果红染色阳性且偏振光下发苹果绿光，纤维囊性肝病表示胆管板畸形等。大都肝损伤性疾病表示“多因一果”和“一因多果”[3]。“多因一果”是指多种疾病可有不异的病理表示，如界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样摆列、淋巴细胞穿进等病理改动是本身免疫性肝炎(AIH)的特征性病理改动，然而那些病理改动也可见于慢性病毒性肝炎、Wilson病、AIH样药物性肝损伤等多种疾病，并不是仅见于AIH，仅凭那些病理改动其实不足以确诊AIH，必需要连系临床肃清其他病因前方可确诊。“一因多果”是指统一病因会有差别的病理损伤形式，如慢性发病的AIH表示界面炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样摆列、淋巴细胞穿进等；急性发病的AIH表示小叶炎以至3区合成性坏死，可伴或不伴随界面炎；AIH至肝硬化阶段界面炎可减轻或消逝，病理特征次要表示活动性肝硬化等。因而关于大大都肝损伤性疾病往往其实不能做到“一穿定因”，准确的病理诊断构想是根据损伤的组织学形式缩小辨别诊断的范畴，再连系临床材料明白最末的病因诊断；部门疑难病例仅凭横断面材料难以明白诊断，可根据辨别诊断范畴填补响应的病史、查验查抄，需要时陆续随访看察动态改变，从而不竭地接近本相。

3临床和病理沟通的需要性

临床和病理的密切沟通交换关于明白诊断、进步临床医生和病理医生的程度都至关重要。从病理医生角度，多和临床沟通能够获知更多的临床材料，出格是随访材料，做到不单单从一个横断面看病理改动，临床熟悉的深进也可促进形态学熟悉的深进。从临床医生角度，多掌握病理常识、多和病理医生进修，能够从微看程度熟悉疾病，更深进的理解疾病机造。病理医生和临床医生都应该理解关于复杂的肝损伤性疾病，一个横断面的病理诊断可能并非最末诊断。临床医生要能读懂病理语言、会看病理描述，而不是仅仅往看病理医生所下的诊断结论；临床医生发现病理诊断不克不及阐明临床表示时要擅长量疑，病理医生也应该准确对待那种“量疑”，在量疑和讨论中不竭接近疾病的本相。

引证本文 Citation

杨永峰. 临床医生视角看肝脏病理[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(3): 489-490.

本文转载自其他网站，不代表安康界看点和立场。若有内容和图片的著做权异议，请及时联络我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn）