用 “小夹子”解决二尖瓣反流有章可循！中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径

二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。估量中国需要干涉治疗的二尖瓣反流患者约750 万；65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，但超越2/3的患者因为高龄、并发症等求助紧急因素无法手术治疗，5年内灭亡率高达50%。

经导管二尖瓣缘对缘修复手艺（PEER ）是一项基于导管、经皮介进的缘对缘修复手艺，该手艺通过夹合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以纠正二尖瓣反流。

截至2021 年，全球利用MitraClip系统超越15万例。在我国TEER于2020年起步，但目前尚欠缺标准的临床途径。

近日，中国首个经导管二尖瓣缘对缘修复术临床途径发布。途径涉及TEER 团队建立、患者临床评估、影像评估、手术标准流程、复杂病变处置、围术期治理、全生命周期康复随访等临床存眷的关键问题。

二尖瓣反流的临床综合评估

（1 ） 临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；

（2 ）患者的心功用形态（NYHA心功用分级）；

（3 ）患者能否承受足够的指南批示的药物治疗（GDMT），能否有血运重建或心脏再同步化治疗（CRT）的指征；

（4 ）外科手术风险；

（5 ）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和持久预后获益；

（6 ）TEER禁忌证。

多学科团队

完全的心脏瓣膜病TEER 团队包罗：心血管内科医师（包罗心衰专家）、心血管介进医师、超声影像医师（需至少2名超声医师）、心血管外科医师、麻醒科医师、护理及康复医生。

TEER 的术前评估至关重要，出格是患者的挑选以及成立超声影像材料核心尝试室。

适应证及禁忌证

TEER 干涉战略以Carpentier分型为重要根据，其次要根据瓣叶的活动度来停止区分（图1）。

基于最新国表里指南和共识，TEER适应证包罗：

原发性二尖瓣反流

中重度以上二尖瓣反流；

有临床症状，或无临床症状但LVEF≤ 60% 或LVESD ≥40 mm；

经心脏团队评估外科手术高危或无法外科手术；

预期寿命＞1 年；

剖解构造适宜；

继发性二尖瓣反流

重度二尖瓣反流；

外科修复或置换手术高风险；

LVEF 20%~50% ；

LVESD ≤ 70 mm ；

PASP≤ 70 mmHg ；

无右心功用受损；

无重度三尖瓣反流；

经血运重建、CRT 或GDMT 1~3个月后仍有严峻心力弱竭症状；

瓣膜形态适宜；

预期寿命＞1 年

禁忌证

二尖瓣瓣口狭隘；

无法耐受抗凝或抗血小板药物治疗；

活动性传染；

剖解构造不合适；

心腔内血栓；

对药物治疗反响差的末末期心力弱竭；

血液动力学不不变且持久依靠血管活性药物或机械辅助轮回撑持；

预期寿命1 年

在实在世界的临床理论中，PRIME-MR 研究展现TEER治疗二尖瓣反流患者的STS评分从2008~2013年的5.7%降至2020~2022年的4.8%，那意味着良多外科手术中危或低危患者回绝承受外科治疗时，TEER可能是一个合理的抉择。

REPAIR-MR 和PRIMARY研究已经起头针对外科手术中危和低危患者评估TEER治疗的平安性和有效性。

器械

国际上目前获得FDA 批准的TEER器械有两款：MitraClip系统和PASCAL系统。

国内自主研发的TEER 器械均处于上市前临床研究阶段，3种器械锁定原理的代表性器械见下表。

超声心动图：术前影像学评估的次要办法

TEER 的术前影像学评估办法中，经胸超声心动图（TTE）与经食道超声心动图（TEE）利用最普遍，在TTE和TEE影像量量差或评估不准确时能够摘专心脏CT及心脏磁共振成像（CMR）做为填补。临床途径重点介绍了TTE和TEE术前评估要点。

二尖瓣反流严峻水平评估

选举抉择缩流颈宽度（VCW ）、近端等速外表积（PISA）半径、有效反流口面积（EROA）、反流容积（RVol），反流容积分数（RF）、持续多普勒（CW）频谱形态、二尖瓣前向跨瓣血流频谱、左心房和左心室内径、肺静脉血流等做为特异性评判目标，综合评估二尖瓣反流严峻水平。

二尖瓣剖解学评估

近年来，国外专家提出了TEER 的“绿区-黄区-红区”概念，绿区病变即为契合EVERESTⅡ和COAPT研究进选原则的简单病变；黄区病变成超越指南选举原则的复杂病变；红区病变则为困难的剖解构造或禁忌证，需评估二尖瓣置换指征（表6）。

TEER 手术流程

经股静脉TEER 的标准流程共有10个步调，经心尖TEER的标准流程共有5个步调。

复杂二尖瓣病变的战略

TEER 治疗复杂二尖瓣病变的战略针对接壤区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流。

围术期抗栓

术前抗栓治疗：若术前持久利用抗凝药物，应术前停行抗凝。华法林一般应至少在术前3 天停用，手术当日复查凝血功用，国际原则化比值掌握在1.7以下。

低分子肝素应在术前12h 停用。新型口服抗凝药可在手术当日停用。如持久利用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，术前无需停用。如患者术前未口服抗血小板药物，能否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者现实情状决定。

术后抗栓治疗：关于有抗凝指征患者，陆续利用维生素K 拮抗剂或新型口服抗凝药。关于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据批示抗血小板药物的抉择，根据既往研究，定见阿司匹林100mg/d和（或）氯吡格雷75mg/d抗栓治疗1~3个月，目前国表里指南尚无定论。

选举术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4 个阶段的全程康复治理

基于TEER 患者病因和病理心理形态等临床需求为导向，康复团队施行精准的康复评估，以康复时不增加TEER患者术后二尖瓣反流为原则，成立从术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的全程康复治理途径，以改进患者的中远期预后。

定见TEER 术后康复疗程为12周，可在门诊康复操练至少4周，结合居家康复操练8周的多形式结合运动操练完成康复方案。

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